Клинические исследования.

Выбирая в аптеке лекарство, мы просто не задумываемся, какой долгий путь предстоит проделать ему, прежде чем попасть на прилавки. Оказывается, проводится длинная цепочка исследований и согласований фармацевтических средств. Да и понять, насколько оно эффективно, невозможно без участия людей. Да-да, именно люди-добровольцы принимают участие в тестировании новых лекарственных средств. Именно этот факт и породил череду мифов, которые обличают зловещие фармацевтические компании и жалеют "обманутых" участников экспериментов.

Фармацевтические компании по всему миру тайно испытывают на людях свои новые лекарства. А кто-нибудь думал о том, есть ли вообще смысл в тайном проведении клинических исследований? Ведь исследования новых препаратов не является самоцелью для фармацевтических корпораций. Проведения клинических испытаний во всем мире является обязательным этапов при разработке самого средства, еще до его регистрации и начала широкого применения. В ходе таких исследований специалисты детально изучают действие нового препарата, получая все необходимые данные о его эффективности и безопасности. И на основании уже полученных результатов уполномоченный государством орган (в России это – Минздравсоцразвития) и принимает решение – регистрировать продукт или нет. Тот препарат, который в полной мере не прошел клинических испытаний в принципе не может быть зарегистрирован и пущен в продажу. По окончании проведения всей серии исследований компания, проводящая такие тесты, одобряет в уполномоченном органе протокол исследования. В этом документе детально описаны задачи, методология и процедуры всех проводимых испытаний нового препарата. В России Минздравсоцразвития на своем сайте публикует всю официальную информацию о том, какие разрешения выданы на проведение клинических исследований. При этом указаны номер протокола, название изучаемого препарата, спонсора, продолжительности исследования и тех центров, которые проводят опыты. Также указывается число участников экспериментов и текущее его состояние. По мере поступления новой информации реестр на сайте меняется. Эта информация общедоступна и каждый может с ней ознакомиться. Таким образом, нет никакой необходимости компаниями проводить какие-либо секретные испытания.

Клинические испытания проводятся фармакологическими компаниями только в развивающихся странах, где не столь строгое законодательство и низкие налоги. Такие регионы являются своего рода испытательным полигоном. Статистика утверждает, что в течении 2009 года в России было выдано 577 лицензий на проведение клинических исследований, при этом 348 из них являются международными, проходя параллельно в других странах. За этот год во всем мире было начато более 17 тысяч исследований, из них более 7 тысяч – в США, а 4600 – в Европе. Картина достаточно показательная, в России таким образом проводится всего чуть более 3% от общего числа проводимых на планете клинических исследований. В последнее время действительно наблюдается тенденция переноса части международных исследований в развивающиеся страны. Называемые причины довольно просты и логичны – низкая стоимость. Однако это не всегда так. К примеру, в России стоимость исследования уже приближается к европейским ценам из-за таможенных пошлин, трат на логистику и дорогих межведомственных согласований. Увеличение числа исследований в Африке, Латинской Америке и Восточной Европе следствие того, что емкость этого рынка и его потенциал в развитых странах близки к тому, чтобы исчерпаться. Это связано с ростом исследовательской активности, так в 2009 году в США было подано заявок на регистрацию новых препаратов в 1,5 раза больше, чем в 1999 году и ужесточением требований к новым лекарствам. В результате длительность исследований выросла на 70% с 1999 по 2005 годы, а количество участников за этот же период возросло более чем в 7 раз (с 2,8 до 19.8 миллионов человек)! Логично предположить, что со временем набирать новых участников все сложнее и сложнее. На первый план выходят сроки набора пациентов, а эти временные рамки в развивающихся странах заметно ниже, чем в Европе и США. Скорость набора пациентов с 1999 по 2005 годы в развитых странах упала на 30%, это стало следствием того, что только в США лишь 7% клинических испытаний начинается вовремя. В Англии же 30% центров вообще не могут найти для своих исследований хотя бы одного пациента. В США, Европы и Японии, где высокий уровень жизни и развита страховая медицина, любой пациент имеет возможность качественно лечиться на основе современных технологий и лекарств. А в развивающихся странах участие в клинических исследованиях для многих пациентов единственный способ получить медицинскую помощь и дорогостоящее лечение. Невозможно создать зону для проведения испытаний и включить в нее исключительно развитые страны – просто-напросто не наберется необходимое число пациентов. А это повлечет либо задержку с выходом препаратов на рынок, либо заморозку их исследований. Да и говорить о несовершенных законах и плохом контроле за исследованиями в развивающихся регионах тоже не приходится. Во всех международных многоцентровых исследованиях используется единый международный стандарт ICH GCP, выполнение его является необходимым для последующей регистрации продукты практически во всех странах. Да и в России этот стандарт является частью ГОСТа. Качество же проводимых у нас клинических испытаний подтверждается многократными проверками со стороны инспекций западных стран. В 2008 году в США был одобрен 81 препарат, 34 из которых исследовались частично и в России, в Европе цифры составили 35 из 85.

Клинические испытания вообще небезопасны для людей. К тому же испытания первой фазы, наиболее опасной для человека, компании проводят в развивающихся странах. Рассмотрим сперва то, как вообще проходят испытания лекарств. Сперва производятся доклинические исследования на животных и биологических моделях. Потом наступает та самая первая фаза клинических исследований. Ее целью понять переносимость средства и здесь впервые в качестве подопытного участвует человек. На этом этапе работа ведется с небольшой группой здоровых добровольцев, до 100 человек. Для ряда болезней, например онкологических, первая фаза испытывается на уже больных людях, которым попросту некогда ждать. Вторая фаза вовлекает в себя уже несколько сотен добровольцев, страдающих от болезни, которую и пытаются победить этим препаратом. В ходе третьей фазы число добровольцев увеличивается до нескольких тысяч. На этом этапе уже собираются статистически достоверные данные, которые подтверждают безопасность и эффективность лекарства. Вторая и третья фаза обычно проводятся в виде международных исследований в разных центрах, с участием пациентов разных стран мира. Конечно же, самая небезопасная для человека – первая фаза, так как до этого на человеке лекарство еще не применялось. Такие исследования проводятся исключительно в специальных клиниках или отделениях больниц с современным оборудованием и полным набором необходимых лекарств. При этом существуют довольно жесткие требования к оснащению клиник, проводящих исследования первой фазы. Все добровольцы находятся в стационаре под постоянным присмотром высококвалифицированного персонала. А против мифа об испытаниях на бедных африканцах говорит хотя бы тот факт, что 76% опытов первой фазы проводится в США, Канаде и Голландии. Это обусловлено во многом экономическими соображениями, ведь небольшое число участников просто нет смысла распределять по разным странам. Да и разрешительные процедуры здесь намного проще. А вот в России с 2010 года вообще запрещено проводить испытания первой фазы зарубежных препаратов с участием добровольцев.

При клинических исследованиях пациенты выступают в роли подопытных, до которых и дела никому нет. На сегодняшний день все исследования проводятся на основе высоких этических норм, во главе которых располагаются непричинение вреда и полная добровольность участия. Приоритет благополучия участника эксперимента всегда выше интересов общества и науки. Такие этические нормы проведения клинических исследований были заложены на Нюрнбергском процессе в 1947 года, все последующие документы лишь подчеркивали и дополняли те положения. Международная практика исследований руководствуется двумя документами – Хельсинской декларацией, принятой на 18-й Генеральной Ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) и уже упомянутой ICH GCP. Также существуют и другие важные документы - Конвенция Совета Европы о правах человека и биомедицине (Конвенция Овьедо) и Дополнительный протокол о биомедицинских исследованиях. Добровольное участие в клинических исследованиях в России оговорено в статье 21 Конституции: "Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам". Для реализации добровольного участия используется процесс информированного согласия. Участнику эксперимента предоставляется вся информация о целях лечения и методах, возможной пользе и потенциальных рисках. Пациент подписывает форму, в которой сказано, что он ознакомился со всей информации об исследовании и понял ее. В свою очередь врач удостоверяет, что предоставил пациенту всю необходимую информацию. Соглашением предусматривается возможность выхода испытуемого из эксперимента в любой момент времени без объяснения причин. Исследования проводятся лишь в том случае, когда ожидаемые риски для пациента не превышают потенциальную пользу. Вообще по всему миру клинические исследования жестко контролируются обществом и государством. В России как сам протокол исследования, так и все документы, предоставляемые участнику эксперимента, получают одобрение в Минздравсоцразвития. Да и за ходом опытов пристально наблюдают различные этические комитеты, аудиторы и мониторы. Так что нет никаких сомнений, что пациент, участвующий в клинических опытах, находится под самым пристальным наблюдением высококлассных специалистов и получает доступ к самым необходимым препаратам и технологиям.

Пациентам в контрольной группе дают плацебо (лекарство-пустышку), что представляет угрозу для здоровья и жизни. В современной практике клинические исследования являются преимущественно сравнительными. Одна группа пациентов принимает исследуемый препарат, а другая, контрольная – препарат сравнения. Именно такой подход и позволяет получить максимально достоверные результаты. При этом новый препарат сравнивается со стандартными в таком случае лекарствами или с плацебо (препаратом-пустышкой). В соответствие с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации все риски, польза и неудобства новых методик должны сравниваться с лучшими из имеющихся методами лечения. Исключением являются случаи, когда использование плацебо и отсутствие лечения является оправданным, так как эффективного способа лечения не существует. Другим вариантом является существование убедительных и обоснованных причин для использования плацебо или безопасности используемого лечения. Декларации гласят, что особые меры должны приниматься для того, чтобы избежать неоправданного применения плацебо. Еще на этапе планирования исследования и разработке его проведения фармацевтические компании учитывают как научные, так и этические аспекты. В этой работе участвуют не только медики, но и статистики. А окончательно вопрос по конкретному использованию плацебо решается лишь при проведении этической экспертизы всей комиссии.

Пациенты участвуют в клинических исследованиях исключительно ради заработка. Оплата производится только здоровым добровольцам и только в первой фазе клинических исследований, когда очевидно, что пользы от препарата для них никакой не будет. А вот участие добровольцев в последующих фазах обычно материально уже не стимулируется, дабы исключить какое-либо давление на пациента и дать ему возможность самому взвесить все риски и выгоды, связанные с участием в опытах. Иногда клинические компании при проведении исследований второй и третьей фазы предлагают своих пациента возмещение затрат по проезду в клинику для проведения обследования, но не более того.

Клинические исследования не особо и нужны. Чтобы выпускать препарат на рынок довольно информации, полученной еще в ходе доклинических испытаний на биомоделях и животных. Разве не отказалось бы человечество от клинических исследований, если бы можно было это сделать? Исследования с привлечением людей проводятся именно потому, что необходимые результаты не могут быть получены лишь с помощью исследований на животных или путем моделирования. Практика доказала, что нельзя просто переносить результаты доклинических исследований на животных на человека. Данные Ассоциации исследовательских организаций и фармацевтических производителей США гласят, что из 10 тысяч лекарственных кандидатов на стадии моделирования и раннего тестирования на следующую стадию переходят лишь 250 кандидатов. Если эти 250 средств принимают участие в доклинических исследованиях, то до клинических опытов доходят только 5 из них. В результате все фазы исследований проходит лишь одно средство и получает одобрение государственных органов, получая возможность именоваться лекарством. Если же просто разрешить регистрацию тех препаратов, которые успешно прошли доклинические исследования, то около 80% из них, выйдя на рынок, окажутся либо неэффективными, либо приносящими вред человеку.

Клинические исследования с участием детей, психически нездоровых людей и других уязвимых слоев населения надо запретить. На самом деле проводить клинические испытания с участием детей и психически нездоровых людей просто необходимо, что разработать новые педиатрические препараты и лекарства для борьбы с психическими заболеваниями. Если запретить такие исследования, то не будет и новых лекарств для таких групп пациентов. Просто экстраполировать действие "взрослых" лекарств на малышей нельзя, давая им меньшие дозы. Ведь дети – это не маленькие взрослые, их организмы развиты совсем иначе. Применение взрослых препаратов на детях опасно, ведь тут используется другая фармакокинетика и фармакодинамика, иные профили эффективности и безопасности. Да и зачастую дети нуждаются в иных лекарственных формах, в отличии от взрослых. А проводить исследования психотропных препаратов на здоровых людях вообще бессмысленно, так как невозможно будет тогда оценить их эффективность. А применять в широкой медицинской практике препараты с недоказанной безопасностью и эффективностью смысла нет. Ведь это окажется по сути тем же клиническим исследованием, но только гораздо шире распространенным и неконтролируемым. Права же недееспособных участников опытов, как и несовершеннолетних, защищены и Хельсинкской декларацией, и принципами GCP. В этих документах изложены этические нормы проведения клинических испытаний с использованием в том числе и уязвимых групп людей. Естественно, что при проведении испытаний с такими группами необходимы дополнительные меры по обеспечению безопасности субъектов исследований. Иногда получить согласия непосредственно у участника эксперименты невозможно, в таких случаях декларации требуют, чтобы согласие дали его законные представители. К тому же в Хельсинкской декларации указано, что если недееспособный пациент способен выразить собственное отношение к участию в опытах, то врач обязан запросить его в дополнение к согласию официального представителя. В ICH GCP такие нормы прописаны еще более детально. Также при решении вопросы о проведении таких исследований следует учитывать обязанности этических комитетов уделять пристальное внимание таким процессам. Очевидно, что мировые нормы вовсе не запрещают проведение исследований. Всем понятно, что это естественный и необходимый процесс. Необходимо просто жестко соблюдать ряд условий, при этом не ставится вопрос о полном исключении какой-то категории из исследований. В России параллельно с международными нормами самих экспериментов действует и система защиты прав недееспособных пациентов на уровне законов. Так, в законе "О психиатрической помощи" прописано, что лица, к которым применены принудительные медицинские меры, в принципе не могут являться участниками клинических опытов. Но законодательно запретить проведение исследований с недееспособными лицами нельзя – это являлось бы нарушением их прав. В той же Хельсинкской декларации указано, что "популяциям, которые в недостаточной мере привлекаются к медицинским исследованиям, необходимо обеспечивать соответствующую возможность участия".

Существует конфликт интересов между необходимостью строжайшего контроля над проведением клинических исследований и коммерческих интересов фармацевтических компаний. Прежде всего поговорим о коммерческом интересе фармацевтических компаний. Производитель лекарства стремится зарегистрировать его и вывести на рынки, что окупить траты на разработку и получить прибыль. Чтобы осуществить эти шаги необходимо одобрение уполномоченных органов здравоохранения. В передовых странах при решении вопроса о регистрации нового средства сотрудники уполномоченных органов не просто проверяют отчеты о проведенных исследованиях, но и инспектируют те клиники, где они проводились. Тем самым оценивается работа врачей. Если при этом отмечаются несоответствия строгим международным стандартам, то результаты попросту аннулируются, а препарат не регистрируется. При этом сама компания несет большие убытки. Практически во всех нормальных странах, и Россия тут не исключение, есть определенный порядок контроля за лекарствами, которые попали на рынок. Если компания плохо изучила безопасность нового лекарства еще до его выхода на рынок, а обширный контроль выявил нарушения, то регистрации не случится. А это чревато не просто финансовыми потерями, но и ухудшением репутации компании. Если же препарат зарегистрирован и его широкое применение безопасно, но малоэффективно, то тяжело будет обеспечить его широкое применение и распространение в медицине. Ведь у такого лекарства не будет преимущества перед аналогами, что даст ему малую рыночную долю, лишив компанию прибыли. Конечно же в каждой стране коммерческий успех лекарственного средства зависит от многих факторов – начиная от традиций народной медицины, заканчивая политикой страны в области здравоохранения. Однако для ведущих фармакомпаний, которые ориентируются на западные рынки, выполнение всех этических и научных норм является непременным условием для коммерческого успеха.

Популярные мифы.

Популярные факты.

Популярные советы.